A la Lueur des Contes

436 rue des Essartes

25700 Mathay                     Fiche d'Inscription à imprimer

PRENOM..................................................................................

ADRESSE.................................................................................

................................................................................................

TEL..............................................Portable :..............................................

NOM et ADRESSE de l'employeur (dans le cas de la formation continue)

...............................................................................................

Année de Naissance..................................................................

Profession.................................................................................

Lien avec le conte (professionnel, personnel...)............................

.................................................................................................

EMAIL.......................................................................................

M'inscris à ................................................................................

qui se déroulera le .....................................................................

et joins à cette fiche la somme de

...........€ (tarif du stage) + 10 € d'adhésion à l'association

= ..............  €

                         par chèque                      en espèce

J'ai pris connaissance du fait que le chèque de règlement du stage  sera encaissé en totalité dès l’inscription. En cas de désistement justifié par un cas de force majeure (déterminé suivant la législation en vigueur), le remboursement se fera à hauteur de 50%.

Une facture acquittée sera adressée à l'issue de la formation.

Date :                                                    Signature :