A la Lueur des Contes

436 rue des Essartes

25700 Mathay                     Fiche d'Inscription

                    ATELIER CONTE POUR ENFANTS

 NOM.......................................................................................

PRENOM..................................................................................

DATE DE NAISSANCE .............................................................

                           PERSONNE RESPONSABLE :

NOM ET PRENOM : .....................................................................................

ADRESSE.................................................................................

................................................................................................

TEL..............................................Portable :...............................

EMAIL.......................................................................................

J'inscris mon enfant à l'atelier conte, pour la saison 2011-2012.

Je m'engage à ce que mon'enfant suive l'atelier toute l'année, et à prévenir la formatrice s'il est absent.

Si mon enfant devait arrêter l'atelier en cours d'année, aucun remboursement ne pourra intervenir.

et joins à cette fiche la somme de

180 € + 10 € d'adhésion à l'association

(ou un chèque de 70€ et deux chèques de 60€)

= 190€

                         par chèque                      en espèce

Une facture acquittée sera adressée à l'issue de la formation.

Date :                                                    Signature :